上顎大臼歯第4根管

上顎第一大臼歯の近心根が2根管である確率はどのくらいだろうか。Ｘ線写真では頬舌的に重なっていて認識できないことがほとんどであるが、第4根管の存在はかなり多いような気がする。

上顎大臼歯は3根管と思い込んで治療していると見落としてしまうが、拡大鏡を使って根管口を注意深く観察するとよく見つかる。始めから4根管を疑って治療を始めるほうが良いようだ。

歯科雑誌で盛んに顕微鏡を使ったエンドが紹介されている。これに最近盛んに記事に取り上げられている歯科用Ｘ線ＣＴ写真装置を使えば、エンドの治療成績は飛躍的に向上するのではないだろうか。

この間、３Ｄ装置をお持ちの先生に伺ったら、インプラントだけでなくペリオにもエンドにも外科にも非常に役立っているとのことだった。問題は、健康保険でカバーされていないことだ。

根充用シーラーの条件

側方加圧根管充填のシーラーの条件とはどういうものだろうか。私が臨床を始めた頃からの採用してきたシーラーをふりかえってみよう。

始めはキャナルスだった。ネオダイン系のキャナルスは一般的で根管充填用シーラーの標準だった。しかしながら、根充後の不快症状がかなりの率で現れた。これは私の術式の問題もあったのかも知れないが、ユージノールによる刺激が根尖部の炎症を引き起こしていたのかもしれない気がした。

その後、シーラペックスを使うようになった。これは水酸化カルシューム系で組織刺激が少ないように思われた。事実、シーラペックスを使うようになって、根充後の不快症状は激減した。生体にやさしい薬剤ではあったが問題は、根管に入れると硬化がすぐ始まる傾向があるので細い根管への 適用に苦労したことだった。

さて、硬化が早いといってもシーラペックスを使用した場合、根充当日にポストの形成を行うことが出来るほどではなかった。当日にポストの形成を行ないたいときには、硬化の特に早いデンタリスを使用した。これは水酸化カルシューム系でヨードホルムが添加されていた。よって持続的防腐作用も期待でき、しかも根充後数分で硬化が完了するので当日のポストの形成もＯＫだった。特に感染根管での使用が有効と思われた。

しかし、これも硬化が早いだけに臼歯部の複雑な形態の根管や細い根管では操作時間に余裕がなくて使えない場合が多かった。その後、デンタリスKEZという操作時間に余裕のある、しかも物性が改良された製品が出て最近は非常に使いやすくなっている。ヨードホルムを含まないデンタリスNXも同時に製品化されているのでヨードアレルギーがある場合にはそちらを使用すればよい。

臼歯部の複雑な形態の根管の場合はどうしたかというと、モリタより発売されているエンドシーラーを使っていた。操作時間の余裕やポイントへの濡れなどの物性が優れているように思ったからだ。ユージノール系なのでその刺激が気になったのだが、意外と根充後の痛みなどはなかった。根管が細く、したがって根尖孔が小さい症例に用いたからかもしれない。あるいはメーカーによる薬剤の改良がなされたからかもしれない。エンドシーラーはキャナルスとほとんど同じ成分と考えられる。

現在は時間に余裕を持って操作できるようになったデンタリスをメインに使おうかと思っている。シーラペックスは根尖孔未完成歯の根充のような場合にはよいかもしれない。またエンドシーラーは臼歯部や細い根管の場合には使いやすいと思う。

技工再製率

技工物の再製作率について考えてみた。当院の以前のクラウンブリッジの再製作率はデータを記録してないので正確にはわからないが、感じとして１０から２０パーセントはあったと思う。

それぞれの歯科医院によって基準が異なるので、どの程度の基準で再製作するかは術者が目標とする歯科医療のレベルで決まる。

さて、一年程前に私が自分で作業模型支台のトリミングと上下模型の固着を行うようになってからの技工再製率だが、ほぼゼロとなった。これは驚くべきことだと思う。時間的にも精神的にも大いにゆとりを持って仕事ができるようになったわけだ。

これが歯科医師側と技工所側にもたらす経済的効果は多大だと思う。考えてみれば分かることだが、一般の製造業で不良品率がそんなにあったら利益はなくなってしまう。

自分でトリミングをやるようになってから、診療室での形成や印象も技工がしやすいようにという観点で行うようになった。これはやはり自分でやってみなければその気にならないものの一つだと思う。

だが、その分、形成の時間が増加したことと、トリミングと固着操作の時間が必要になった。また技工所側では模型製作後、診療所へ技工物を届け、そして回収する仕事が増えたことになる。

しかし、これは再印象に伴う治療時間と、技工所での作業時間に比べれば取るに足らないものといえるだろう。最大の利点は双方にとって安定的に作業の予定が組めることだ。

以前は、クラウンブリッジの試適に1時間以上を費やして結果的に再製作になることもあった。そのようなことが無くなったことは、治療のレベルアップにも繋がっていると思う。

機械的根管拡大

ニッケルチタンファイルは効率的な根管拡大に非常に有効だが、ステップを作ったり、破折することがあるので注意が必要だ。まず髄室を必要なだけ開拡して、根管口がよく見えるようにする。No.15程度の細いリーマーである程度根管の方向と曲がり具合を確認してから、ゲイツドリル等を用いて根管口の開拡を行う。

予想される根管長の1/3から半分程度の深さまでロート状に形成する。このときステップ等を作らないことが大事だ。根尖方向に無理な力を入れないで器具を進める。

アクセス用の根管口の形成ができたら、電気的根管長測定機を用いて根管長を測定する。測定値よりわずかに短めにリーマーのストッパーを設定する。ステンレスファイルを用いて出来る範囲で拡大を行い、その後、ニッケルチタンファイルを用いるとスムーズに拡大できる。ただし、根管によっては断面が楕円形や扁平の場合があるので、手用ファイルやジロファイルの使用が必要なことも多い。

ステンレスファイルを使うことによって、ニッケルチタンファイルの破折やステップを作ることの危険性が大幅に減るはずだ。クランクダウン法が推奨されているが、細い彎曲根管への応用は難しい。

浸潤麻酔

直接歯髄覆罩

急性齲蝕の場合、軟化象牙質を除去していくと意外に深く進行していることがある。露髄しないように注意深く感染象牙質を除去すべきだが、それでも露髄してしまうことはある。ほとんどの場合X線診断で予想ができる。

そのような場合はあわてて抜髄を行わないで、露髄面の大きさにもよるが、直接歯髄覆罩を行う。臨床症状が何もない場合は適切に処置すれば歯髄を保存することが可能だ。

当院で行っている方法は、感染象牙質除去後、まず窩洞内を強酸水で洗浄する。止血を確認し、水洗乾燥、水酸化カルシューム系歯髄覆罩剤「ダイカル」を無圧的に露髄部に塗布する。 強酸水は消毒作用と止血作用がありその上組織刺激が少ない。

ダイカルだけでは幾分強度が不足するので、その上を歯科用セメントやコンポジットレジンのフロータイプのもので裏層し、練成充填材やインレーで修復する。

処置後冷水痛等がある場合があるので患者さんに予後についての説明をしておく。ほとんどの場合無症状で経過する。予後に不安のある場合は一定期間をおき症状を確認してから充填、補綴に移行する 。
　

圧排について

歯頸部に懸かる練成充填、鋳造歯冠修復の印象やセット時に歯肉縁下部のマージンを明瞭にするために行う。普通は圧排糸を用いる。

圧排糸には組織収斂作用や止血作用を有する薬物が沁みこませてあり、必要に応じて細いものから太いものが用意されている。

当院ではあらかじめ適当な長さに切り取ったNo2とNo4のジンジバル ﾘﾄﾗｸｼｮﾝｺｰﾄﾞ（ｻｰｼﾞﾃﾞﾝﾄ）を使用している。

圧排糸のみでは処置しきれないような歯肉の増殖がある場合には、電気メスを用いて増殖部を切除することもある。

有鉤探針

皆さんは有鉤探針をお使いだろうか。探針の先端が1ミリほど折れ曲がっていて、歯頸部や充填物のマージンのチェックに便利なものだ。

自分は最近まで使用していなかったのだが、オーバーフィリングのチェックにとても重宝する。今は各ユニットのキャビネットの引き出しに1〜2本は入れてある 。そして、必要に応じて使っている。

能率よく根管拡大を行おうとすれば自ずから手用ファイル、リーマーだけに頼るわけには行かない。

しかしながら、機械的拡大で注意しなければならないのは、拡大のしすぎだ。アピカルシートを壊さないように注意深く機械操作を行うとともに根尖部は手用器具を使用する。

また強引に操作を行うと、彎曲の強い根では根管側壁への穿孔の可能性もある。したがって、根管長の正確な測定とともにそれぞれの歯牙の歯根形態の把握をレントゲン画像、また歯牙の解剖学的な特徴を考慮して行う。

根尖部根管の拡大はできるだけ手用器具で行うほうが良い。この部分については慎重にしすぎるということはない。

印象の手順

トクソーAP-1の場合、スパチュラやシリンジを使って精密な印象を採るには少しこつがいるかもしれない。

印象材を先にトレーに取り、続いてシリンジ及びスパチュラに取る。そして、必要な部分に搬送注入する方がよい。新鮮でより軟らかい印象材をウオッシュすることになり、気泡が入りにくくなる。

順番からいくと、シリンジに先に入れたくなるが、それはよくない。(>_<)

練和機　　　　　トレー　→　スパチュラ　→　シリンジ
口腔内　　　　　シリンジ　→　スパチュラ　→　トレー

これをやるにはAP-1のスロータイプでないと時間的に無理だと思う。 もしスロータイプでも間に合わないときは、何らかの方法で印象材を冷やして硬化時間を調節する。
　

１、レントゲンフィルムによる情報
　　　根管数
　　　根の形態
　　　咬合平面に対する傾き
　　　根管長の推測
２、正確な根管長の測定
　　　電気的根管長測定　
　　　レントゲン写真による確認
３、充分な根管拡大・形成
　　　髄腔内の観察と、各歯牙の解剖学的特徴
　　　根管口部のゲイツドリルによる開拡
　　　No.15~20 リーマーによる根尖孔までのガイド形成
　　　ゲイツドリル、カンテック等Ni-Titanファイルによる機械的拡大
　　　根尖部は手用リーマー、Kファイル等で注意深い形成
　　　超音波ファイルを適宜使用する
４、アピカルシートを壊さない
５、強酸水、強アルカリ水による化学的な洗浄を併用

クラウンブリッジの形成と印象

局部床義歯の精密印象

感染根管治療ガイド

１日目

○　インフォームドコンセント（現状、リスク、予後等を説明する）
○　レントゲン写真で根管の数と形態、長さを観察
○　急性根尖性歯周組織炎が予想されるときは抗生剤の投与を行う
○　隔壁
○　ラバーダム
○　髄腔を開拡し、根管口の位置の確認
○　Rootを使ってNo15のリーマにより根管長の測定をする
○　根管をネオクリーナーで満たし、消毒しながら根尖部より1〜2ミリ短く予備的な根管拡大を行う
○　根管バキューム等を使い感染物質を根尖孔外に出さないように注意
○　1回目はビタペックスを根尖孔外に出さない程度に充填し、ソフトテンポラリーセメントで封鎖
○　咬合を低めにする
○　レントゲンで治療経過を確認

２日目以降

○　ラバーダム
○　根管拡大の続き
○　急性化膿性根尖性歯周組織炎の場合は、炎症消退後、原因菌に対する免疫が期待される時期を見極めて治療を進める
○　浸出液、腐敗臭がある場合は無理な根充は行わない、モルホニン等を使い更に拡大消毒、必要に応じてスプラソン等超音波洗浄を行う
○　ビタペックス、あるいは水酸化カルシューム製剤と細めのガッターパーチャポイントで仮根充
○　レントゲンで確認

根充