12月31日（日） 今年を振り返って、
あと数時間で新しい年を迎える。今年をふりかえってみると、4月の健康保険改訂によりもたらされた混乱に翻弄されたことが一番だ。
単に診療報酬の減額だけではすまない、治療方針の大幅な変更を考えなければならなかったことは相当にストレスだった。
その過程で改めて患者さんや職員とのコニュニケーションの大切さに気づかされた。関連の書籍を集めて可能な限り勉強した。
そして、今年は職員に助けられた年でもあった。体力的にも精神的にもくたびれていたとき彼らは頼りになった。新しい職員も加わって、今までで最高レベルの職員に囲まれて仕事が出来た事は幸せだった。
来年の目標は、出来る事を確実に行うことの出来るチームを作り上げることにしたい。上には上があるのは、フィギアスケートの浅田真央を見ていると良く分かる。
全日本選手権のフリーで、トリプルアクセルを飛んで、完璧な演技をして、200点を超えて優勝するのが目標だとインタビューに答えていたが、すごいことに、本当にやってしまった。
目標を明確にして前向きに練習に取り組めば、結果は自ずからついてくる。合理的な考えとそれにもとづいた練習が、幸運をも引きつけてしまうのだろう。
12月17日（日） こんなところに
との間の頬側歯槽部粘膜に小さなフィステルが出来ていた症例。打診に少し反応したのはだった。しかし、レントゲンフィルムを見るとの根尖部に僅かだが透過像が見える。さて、どうしようか迷った。とくに症状はないので1週間様子を見た。
相変わらずフィステルはあった。には打診痛も何もないのだが、そのレントゲン像はＰｅｒを示唆していた。とのあいだのフィステルがに由来するとは信じられなかったが、とにかくの治療を行った。開けてみると、やはり歯髄は失活していた。根管拡大洗浄後、ビタペックスを入れて1週間後に来院してもらった。
何と、フィステルが消えていた。やはり由来のフィステルだった。信じられない気がしたが、こんなこともあるのだ。どう考えてもか由来の症状だと思われたのに、思い切ってやってみてよかった。
12月10日（日） 歯磨きが苦しい？
左上の奥歯に違和感のあるＡさん、歯周病があるので、ユニットで染色後、プラークの付着状況を確認して、洗面所の鏡の前でブラッシングをしてもらった。
自分では磨いていると言っているが、隣接面部と歯頸部にしっかりプラークが残っている。
衛生士が熱心に話し込んでいるので聞いてみると、Ａさんは苦しくて1分以上磨けないと言う。
なんとＡさんはいままで息を止めて歯磨きをしていたのだった。息を止めないと磨けないらしい。どうりで苦しいわけだ。しかし、どうして？鼻が詰まっているのかな？
どうもそうではないらしい。
どういうわけか息を止めないと磨けないという。それで、鼻呼吸をしながらブラッシングをすることを、まず練習してもらうことにした。
こういうことがあるから術者が磨き残しを指摘するだけではだめで、患者さんに実際にいつものように磨いてもらわないと本当の指導は出来ないのだ。
いろんな理由で歯磨きが困難な方たちがいるものだと思う。
11月22日(水） いつ磨くか
歯科医院で口腔衛生指導を行う場合、どうしても患者さんの口腔内の状態に目が行くので、いかに歯ブラシを使うかという点に注目しがちだ。
もちろんそれはそれで非常に大事なことではあるが、実際は患者さんがそれぞれの生活の中で、いつ、どのくらいの時間をかけて口腔清掃をすることが出来るかのほうが重要なことが多い。
出来れば食べたり飲んだりしたら磨く、寝る前にもみがくというのが理想的だ。
しかしながら、なかなか理想どうりにはいかない。また磨きすぎによる害が歯にも歯肉にも現れることがあるので、やればやるほどよいというものでもない。
私が成人にお奨めする方法は、口腔洗浄器を使った口腔清掃だ。
毎食後は口腔洗浄器（ポルタデントＧなど）を使う。これは慣れればタンク満杯でも2分もかからない。したがって朝食後の忙しい時間のないときにはもってこいだ。
口腔洗浄器の利点の一つは、効果的に食物残渣を除去出来るので、歯や歯肉に傷をつける心配がないことだと思う。
もちろんパワーを強くしすぎるのは禁物だが、いったん各自ににとって効果的な水量を設定すれば、あとはそれにしたがって行えばよい。
朝昼晩の毎食後は口腔洗浄器を使って簡単に、そして寝る前にはゆっくり時間をかけてブラッシングをする。このときも歯茎に傷をつけないようにブラッシング圧に注意する。時間的には５分から１０分はかかるだろう。
歯みがき粉は週に１～２回使用すれば充分だと思う。使用しなくても良いがまったく使用しないと、歯牙に沈着物が付着する場合がある。
仕事のある人は昼食後に職場で口腔洗浄器を使うことは困難だろうから、その場合は歯ブラシを使用すればよい。食物残渣が取れればよいので２～３分でよいと思う。
以上のやり方が出来れば理想的だ。しかし、生活パターンは千差万別だから、それぞれが自分のやり方を見つけなければならない。
歯磨きが重荷になるようだと習慣化出来ないので、とにかく１日一回は時間をかけて磨くようにすることが肝心だ。
生活の中での歯磨きを指導できるようになることが、当院の歯科衛生士の目標だ。それには口腔内の観察だけではなく、患者さんの社会生活や食生活、嗜好なども把握する必要がある。
なかなか大変な作業だが、口腔内からだけの情報では充分ではない。歯磨きといえども、生活全体がかかわっていることなのだ。
11月5日(日） 忘却のかなた
もともと記憶力の良いほうではないが、最近は特に物忘れが激しくなったような気がする。
したがって、思いついたことはその時、メモしておかないとどんどん忘却の彼方に忘れ去ってしまう。
仕事のことでも生活のことでも、次々にアイデアは浮かんでくるのに、いざそれを整理して実践しようとするとなると、はて何だったか、思い浮かばないのだ。
頭に浮かんだアイデアはタダである、したがってそれを有効活用しない手はない。
これからはいつも、メモ用紙と鉛筆を携帯することにしよう。
しかし、それを、忘れてしまうんだなあ、、(:_;)
10月15日(日） スキャンドネストＣｔ、３％
血管収縮剤も保存剤も含有しない新しいタイプの歯科局所麻酔用カートリッジが発売された。
当院でも半年ほど前から高齢者や小児、有病者用に用意していたが、以前から使用している局所麻酔剤でも特に問題がなかったため、なかなか使用する機会がなかった。
先日、有病者に使用してみて、安心して使用出来、しかも麻酔効果も充分に得られたため、改めて積極的にスキャンドネストを使用してみようと思った。
血管収縮剤が入っていないため止血困難が予想される抜歯などでは使用をためらわれるが、長時間の麻酔効果が必要のない処置のための麻酔には充分使えると思う。
また、これは私の直感だが、血管収縮剤が入っていないことはそのぶん薬剤の組織浸透性が良く、したがって麻酔のききにくい部位にはかえって効果的ではないかと考えた。これは今後使用する機会が増えれば次第にはっきりしてくると思う。
また短時間作用性で術後の覚醒が早いことは処置後の麻酔の不快感や咬傷の予防に効果的と考えられる。
現在当院で使用している歯科局所麻酔用カートリッジ
キシレステシンＡ、Ｃｔ 抜歯等その他殆んどの処置に使用
シタネスト Ｃｔ キシレステシンより短時間の処置、小児
シタネストオクタプレッシン Ｃｔ 有病者、高齢者
キシロカイン Ｃｔ キシレステシンが効きにくい時に使用
スキャンドネスト Ｃｔ 有病者、一般
10月11日(水） 新しいユニット
当院には4台のユニットがあり、20年ほど使用している。不具合がある時はその都度、ばっちり修理メインテナンスしてもらっているので、現在でも問題なく使用できる。
しかしながら、タービンにしてもマイクロモーターにしても最近のものは非常に高性能になってきている。新しい機械が使えればより快適な診療が出来るのではないかと思う。したがってそろそろ買い替えの時期を迎えているのである。
4台を一度に入れ代えるべきか、取り合えず1台のみ替えて使ってみて、具合がよければ他も診療台も入れ替えるか、それとももうしばらくは今のユニットを使用し続けるか、悩んでいる。
というのは、現在これはと思われるユニットが見当たらないからだ。たとえば、タービンは良くても診療用のテーブルが使いにくそうだったりする。いま 使用中のユニットは古いとはいえ、
非常に使い易い。
まだまだ十分現役として使用できるし、今後20年近くの使用に耐えるユニットを購入する
となると、それなりに慎重にならざるを得ないのだ。まあ私があと20年も仕事が続けられることはないけれど、、
それに、今後歯科医療は予防中心になっていくだろう。ということは切削用の機械の出番はますます少なくなっていくし、それが患者さんの幸福、またわれわれ歯科医療従事者のやりがいにもなっていくだろう。
そうは言っても、全くタービンやマイクロモーターが不要になる訳ではない。必要に応じて伝統的な歯科医療が行われなければならないのは言うまでもない。
適切なメインテナンスを行っていけば、あと数年は現在のユニットでも仕事ができるなら、無理をして新しい機械を購入することはないかもしれない。今後各メーカーがより魅力的なユニットを開発発売する可能性を信じて、もうしばらくは様子をみることにしようか。
9月23日（土）
患者さんの求めるもの
歯科医院に来た患者さんが求めるものは何だろうか。
もちろん主訴のすみやかな解決が一番だ。それにしても、治療の前にまず患者さんの口腔内の客観的な状態の説明をする必要がある。
その後、治療方法の選択や予後の説明がそれに続く。もちろんそれぞれの患者さんによって、対処の仕方は変わってくるだろうが、診療提供者側からの、治療の押し付けは患者さんとの信頼関係を築く上で大きな障害になることがある。
説明して納得を得ることは意外と手間取るし、また困難なことも多い。インフォームドコセントの必要性が言われて久しいが、患者さんが情報を判断して正しい決定を下すことはそう簡単なことではないと思う。
特に主訴以外の初期の歯周病のような自覚症状のない疾患の治療については、理解を得ることは意外に困難なことがある。
患者さん心理を考慮しない治療や予防の説明は時に歯科医療従事者への不信感を大きくしてしまう。段階を追ってコニュニケーションの基本が確立してからより進んだ説明がなされなければならない。
話せば話すほど理解してもらえるかというと、そうではない。問いかけが得られる状態にならないと、受け入れてもらえない。
歯磨きが大事だといっても、無理やりではけっして長続きしないだろうし治療効果も上がらない。いかにして自分から気づくようにしていく
かが大切だ。しかし、我々歯科医師はそのような勉強も訓練もほとんどしてきていない。今後はカウンセラーのような心理的なアプローチが必要だと思う。
8月31日（木） 下顎小臼歯の根管形態
矯正歯科の依頼で抜歯した下顎第一小臼歯の形態を見て驚いた。それは歯根上部では単根管、根尖付近ではU字形に広がって下顎第二大臼歯によくある樋状根の形態をしていたからだ。これでは一旦エンドの必要が出た場合、治療が上手くいかないわけである。
レントゲン写真では根尖まできれいに根充されているのに根尖病巣が見つかる下顎小臼歯が時々あるのは、こういうことだったのだ。実際今回抜歯した歯牙のX線写真では、根尖1/3付近でこのような形態をしていることは見つけることが出来なかったし、抜歯後再びX線写真を注意深く観察してもその所見はみられなかった。これではとても今の治療技術では緊密な根管充填は無理だ。
したがって、歯髄は出来るだけ保存するように努力すべきであって、軽々しく抜髄をしてはいけない。また根本的には齲蝕は予防すべきで少なくても歯髄処置にはならないようにしなくてはならないことを、われわれはもっともっと患者さんに知らせる必要があるだろう。
7月30日(日） 口臭治療について
昨日、29日（土）富士市と富士宮歯科医師会主催の講演会があった。講師は愛知学院大学歯学部歯周病学講座、附属病院口臭外来の福田光男先生、対応に苦慮する口臭患者の治療についてであった。
臨床医として患者さんに接していると、口臭を気にしていらっしゃる患者さんはどちらかというと、それほど強い口臭があるとういわけではなく、本当に治療が必要なのは自分の口臭に気がついていない歯周病の患者さんではないかと思う。また口腔に炎症性の疾患がある患者さんはかなり強い口臭がする場合が多い。
対応に苦慮するのはそれほど強い口臭があるわけではないのに、気にしている患者さんの場合だ。実際に口臭のある患者さんについては基本的に歯周病なり、齲蝕の治療をしっかりやることで解決する場合がほとんどだが、自臭症の場合、心の問題があることによって、一般の歯科医師にとっては取り扱いが難しい。
時間をかけて話を聞くことと、対症療法を行うことで効果が上がることがある。しかしながら、心理的な問題がある場合は専門家への紹介が必要だろう。しかし他科への紹介となると納得してもらえないことも多く、対応に苦慮する。
使いやすくて効果的な洗口剤としてネオステングリーンを紹介してもらった。歯周病学的にはそれぞれの歯周ポケットにより細菌叢が違うので、歯ブラシにネオステングリーンの原液をつけてポケットを清掃することで効果が上がることが多いという。また唾液の減少による口腔の自浄作用の欠乏によって起こる口臭には漢方薬の処方を行っているということであった。
7月6日(木） 歯髄壊死
先日右側が痛いといって来院した5歳のA君、診査の結果、右下の第一乳臼歯の遠心隣接面に齲蝕が見つかった。これによる痛みだったのかどうか、いくらか不審に思ったが、CR充填を行った。甘い物が好きだということだったので、齲蝕による痛みと考えた。
昨日来院した時にはもう痛みを訴えていなかった。他の齲蝕の治療をするつもりで一応全体をチェックしたところ、右上の第2乳臼歯の頬側に膿瘍が見つかった。自壊していて痛みはないようだ。咬合面にCR充填がしてあった。早速X-線撮影をしたところ、咬合面の充填はかなり深く、治療後、歯髄に何らかの変化があったのだろうか。
もしかすると前回訴えていた痛みはこの歯によるものではないかと思われた。小児の場合は意思疎通の困難さから、原因歯の特定が大人より困難な場合がある。
歯髄壊死を疑った。しかし生活歯髄が残っている場合もあるので浸麻後、咬合面の充填物除去と冠部歯髄の除去を行った。思ったとおり失活していた。根部歯髄も可能な限り除去して洗浄止血後、ビタペックスを貼薬し、セメント仮封した。次回までに症状が改善していれば根充の予定だ。出来ればラバーダムをした方が治療が快適にそして安全に行えると思う。
最近、保護者の口腔衛生の意識が向上し、小児の齲蝕が減少している。そのせいか歯髄処置までしなければならない症例が明らかに少なくなってきた。乳歯の歯髄処置は永久歯に比べて難しい面も多く、永久歯への交換の障害になることも多いので出来れば避けたいが、正常な永久歯列への誘導のためにはしっかりやらなければならない。
6月30日（金） 歯髄壊疽
今日の午後、左側上下全体が痛いといって来院された若い女性の患者さんは、見たところどこにも齲蝕はありません。パノラマを撮っても特に所見はないので、慎重に打診をおこなったところ、左の上下大臼歯部にいくらか反応がありました。
しかし、更に話を聞いて調べると左上の切歯、特に中切歯に強い打診反応がありました。1ヶ月ほど前に1週間程痛んだことがあると言います。舌側から透過光で隣在歯と色の違いを比べるといくらか黒ずんで見えました。近心隣接面にCR充填がしてあるので、壊疽性歯髄炎を疑いました。
特定するために根尖部に浸麻をするとじきに痛みが取れました。舌面から歯髄にアクセスすると、赤黒く変性した歯髄が見え、診断に間違いがなかったことを確信しました。消毒した綿栓を回転しながら挿入していくと溶けかかった歯髄が綿栓に巻きついてきます。
根管長を測定後、根管洗浄を行い、根管消毒剤のビタペックスをいれてセメント仮封をしました。これで患者さんは痛みから解放されるでしょう。始めに患者さんが訴える場所以外のところに原因歯があることがあるので、注意深く診査する必要があります。
6月2日（金） 技工
数ヶ月前よりクラウンブリッジ模型の支台のトリミングを自分でやっている。そして上下の作業模型の固着をしてから技工に出す。それ以前はよくオーバートリミングでやり直しがあったのだが、最近は１００％OKだ。自分で形成したものを自分でやるのだから、難しいことはない。補正も何でも思うままに出来る。やってみるとマージンの印象を明瞭にすることの必要性がよくわかる。あとの仕事がやりやすいように形成、印象することが大事なのだ。
6月1日(木） 2ヶ月経った
4月保険改訂から2度目のレセプト作製に時期になった。いまだに記入方法の変更が通知されたりと混乱の5月ではあったがやっと終わった。相変わらず文書作成には時間がかかる。もうあきらめの境地だ。各団体から文書の形式もいろいろ出て来たので、自分のところのものと比較できるようになった。どうせ出すなら患者さんに分かりやすく、無駄にならない物にしたいと思う。
もともとが医療費削減から出発している今回の改訂ではあるが、これほどの混乱を引き起こさなければならない理由は何だったのか。これからどうなっていくのか、それに対応しないと我々は落ち着いて仕事ができない。いまだに悪夢を見ているようであるが、6月からは少しはましになるのだろうか。
5月14日（日） 最新情報
歯科関係最新情報はブログで発信されていることが多い。そのなかでお勧めは｢歯医者の雑学」ではないだろうか。そこから様々な情報やサイトへもリンクされているので保険の情報なともいち早く知ることが出来る。
5月7日（日） コーチング
I先生のブログをよく見る。「コーチング歯医者」というサイトだ。初めの頃は幾分無理しているかな、と思うこともあったが、最近は非常に楽しそうに見える。何回かコメントさせてもらったが、
どうもコメントはあまり歓迎されないようだ。それはともかく、私も影響を受けてコーチングについて調べてみた。
私が物を調べるときは先ずAmazon.comで本を買ってみることにしている。それで注文した本は、「コーチングのプロが教える「ほめる」技術」鈴木義幸著、日本実業出版社1,300円。期待していたとおりの本だった。キーワードはアクノリッジメントつまり受け入れるという意味だ。
Acknowledgement、あなたに関心がありますよ、あなたの味方ですよというメッセージを送ることで信頼を勝ち得て相手を勇気づける。その結果よい関係を築くことが出来、自分も成果を手に入れることが出来るということのようだ。
企業にとっては従業員にやる気を出してもらうことが成果を上げることだし、歯科医院でも職員にどのように働いてもらうかが治療の成績を上げることになる。でも、頭でわかることと実際に出来ることは違うから、アクノッリジメントを身につけるのは結構難しいだろう。心に余裕がないとなかなか実行できないかもしれない。
4月からの保険改定でますます余裕がなくなってきている診療現場で実行するのは大変そうだ。どちらかというと自分がコーチングしてほしい。そう、お互いにコーチングしあえばいいのだ。
4月3日（月） 初日
いやはや大変な一日だった。かなり準備したつもりだったのだが、文書を書くのと、点数の変更に対応するのとで大混乱だった。しばらくはきりきり舞いさせられそうだ。
4月1日（土） 外傷歯
保険の大幅な改定で、カルテコンの対応が間に合わない。今日は患者さんの予約を減らして、コンピューターの準備に時間をかけた。午前中はほとんどパソコンと格闘状態、ずっと画面を見続けたので目は乾くし、頭が痛くなった。
午後、レセプトの整理をしていると、歯が折れたといって患者さんが来た。小学生だ。学校の壁に激突したと言う。右上中切歯の歯冠が中程で斜めに破折して歯冠の3分の2以上が欠けていた。破折片を持ってきたが、隅角が露髄しているので接着剤でつけるのは無理だった。打診と強いエアー痛があるのでこのままにしておくわけにはいかない。抜髄して歯冠補綴の症例かなと思ったが、まてよ直接覆罩してCRレジン冠は出来ないだろうか。
浸麻後、約1mm程の露髄面を強酸水で洗浄、CO2レーザーの弱で処置し、最小限量のダイカルで覆罩した。
ダイカルが剥がれないようにプライマーを塗り、フロアブルレジンでダイカルを裏層して象牙質面をカバーする
。あとは辺縁を形成してCRレジンで築盛し、ていねいに歯冠を形成した。
隣在歯と色調、形態が調和しているか、そして咬合に問題がないかチェックして終了、どうやら上手くいった。
患者さんと付き添いのお母さんにはしばらく冷水痛等があるかもしれないことを話した。1週間後に予後観察に来院してもらう。
小学生の場合、根尖孔が未完成のことがあり、出来れば抜髄は避けたい。また、若いと歯髄の活性も高いので直接覆罩の成功率は高い。歯髄が保存出来れば、歯牙の寿命は大幅に伸びるはずだ。自画自賛ではあるが、最近流行のMIとはこういう処置のこともいうのだろう。
3月1日（水） スプラソンP-MAX
ユニットには夫々超音波スケーラーがついているが、普段は縁上歯石だけに使用している。エンドとペリオ（歯肉縁下）用には移動用としてスプラソンを使う。タンクで薬液を使用できるタイプもあるが、当院ではユニットから水を供給している。大抵のユニットには寒天印象用冷却用の水流補給のためのノズルがついている。ペリオ用のチップはH1とH3を主に使う。
2月5日（日） ブリッジのバイト
後方に支持歯のない ⑤6⑦
などのようなブリッジのバイトをワックスで採ると、時に不正確になることがある。試適時に不適合となれば、再製作ということになるが材料と時間のロスは大変なものである。
咬合採得用のワックスの変形しやすさに問題があると同時に、正確に中心咬合位に誘導できたかどうか
の確認が難しいのだ。「はい咬んでください」と患者さんに言っただけでは、はたしてそれが正しい位置かどうか分かりかねる。
ワックス以外のものでバイトが採れないか。咬合採得用のシリコン印象材があるが、これも患者さんに「はい、咬んで」なのだ。バイトを確認しながら使えるものがないか考えた。キサンタノという石膏を使う方法を以前、教えてもらったが、これもかなり難しい。
それで、暫間充填用のレジンを使ってみた。形成した最後臼歯の咬合面に暫間充填用のレジンを盛って硬化しかけた時に咬ませると、全体の咬合のチェックが出来る。硬化したレジンは相当硬くて変形しない、しかも適度な弾力もあって、現在、数症例で試してみたが、ワックスバイトより安心して使うことが出来
る。
この方法はもっと大きなスパンのブリッジもかなりの正確さでバイトが採れる。さらにトリミングと上下模型の固着も自分でやれば、より安心して技工に出すことが出来ると思う。
1月14日（土）
感染根管治療
現在、感染根管治療の基本は必要なだけの根管拡大による感染歯質の除去と根管形成、マイルドな水酸化カルシウム系薬品よる根管消毒が主流になってきている。
根管の無菌化は、培養試験をすれば確認できるはずだが、根管消毒剤の影響もあるので、結果がマイナスでも信頼できるかどうか疑問だ。
根尖歯周組織に炎症があると、いつまでも滲出液や腐敗臭があること
があるが、ある程度根管拡大が出来たら、ビタペックスなどの水酸化カルシウム剤で仮根充をしてみるとよい。しばらく時間が経ってから次のステップへ進むと意外によい結果が得られることがある。
しかしながら、感染があまりにも進行している場合は、いかに歯科医師が努力して治療しても予後不良となるケースがあるので、治療に当たっては見極めが肝心だ。
（掲示板1月9日より転載）
